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下面附上一則新聞讓大家了解時事
成大醫院洗腎誤用漂白水 竟是2清潔工「接力」烏龍
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成大醫院5月中旬,有護理師幫病患洗腎時,誤將漂白水當透析藥水,注入血液透析機,幸好偵測系統顯示透析藥水濃度有異,發出警示聲,護理師緊急關閉機器,漂白水才未進入病人身體。台南市衛生局昨(6)日前往成大醫院瞭解,發現是因一連串相關人員「誤會」,才導致這場事件。院方則強調,會從此錯誤事件找出系統問題,把制度改得更完善,而非針對個人做處罰。
1人貪方便、1人好心才釀禍
台南市衛生局醫事科長陳月英表示,該事件發生在5月24日,一名護理師替病患洗腎時,由於原本拿的透析藥水桶使用完了,他就先放在走廊上,結果一名清潔人員看到地上有空瓶子,就把漂白水稀釋完倒進空桶並擺在走道上,卻未撕掉透析藥水標籤。
未料,不知情的另一名清潔工誤當藥水桶裡是透析液,以為護理人員忘在外面,好心將裝了漂白水的透析藥水桶放回藥水區,造成有護理師誤拿來要替病患洗腎。
成大醫院:空桶不再回收利用
成大醫院血液透析室主任郭德輝表示,藥水桶都有標籤,但不熟悉此作業的人員沒有做好標示,因此造成人員分辨有誤,經此事件後,內部深自檢討,已要求空桶不再重複回收利用,全當醫療廢棄物處置,從錯誤中學習把制度改善變更好。(推薦閱讀:台大洗腎接錯管非單一事件!從數據看,醫療管路意外可能比你知道的多)
衛生局表示,已要求成大醫院檢送相關資料,衛生局會邀請專家學者檢視這起事件,釐清責任歸屬,再決定是否懲處。
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洗腎接錯管 台大醫緊急將接頭換防呆裝置
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台大醫院爆出血液透析管路接錯的醫療疏失,波及六名患者,其中一人在事件後死亡。
台大醫院昨證實,是一名受過專業訓練的洗腎護理師出錯,但目前著重病人狀況追蹤,尚未究責。事件發生後,也已將全院洗腎機管路接頭換上防呆裝置,避免事件重演。
台大醫院身為龍頭醫院,卻發生罕見的洗腎機器管路接錯事件。衛福部下令,台大必須三日內提出報告。衛福部醫事司長石崇良表示,已口頭通知台大,最快明天可拿到報告。
台大醫院發言人王亭貴說,事件發生在五月廿五日,當時一名洗腎護理師把洗腎機器原本應該接上逆滲透水(RO)管路的孔洞,接錯到自來水管路,但直到交班時才發現接錯了。
王亭貴強調,發現錯誤當下,該院醫療副院長余忠仁即召集腎臟科醫師組成團隊,替受到波及的六名病人進行血液培養,同時向家屬與病人致歉並說明錯誤,請病家相信醫院會提供最好的處理。
此外,雖然機器上的自來水及RO水接頭上面本來就有明顯標示,但接頭大小相同,未完全防呆。醫院事後開會決議,將全院洗腎機全部換成一公一母的接頭,才能有效防呆。
王亭貴說,未來會持續深切檢討並加強人員訓練,盡最大的醫療責任保障病人安全。針對衛生單位調查,將仔細說明,也願接受第三方公正單位鑑定。
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