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下面附上一則新聞讓大家了解時事
成醫洗腎險用漂白水 清潔員出包
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中國時報【曹婷婷╱台南報導】
連環「誤會」險釀大禍!成大醫院5月24日險誤用漂白水當洗腎透析藥水,所幸及時發現,台南市衛生局6日赴成大醫院釐清責任歸屬,確認是血液透析室內、外部潔人員,先是稀釋漂白水倒進空桶卻未撕標籤,導致另名清潔人員誤會藥水桶是透析液,好心放回架上,衛生局調查後將送醫審會,也要求院方全面檢討。
近來醫院洗腎出包事件一波接一波,台南市衛生局醫事科長陳月英表示,昨天到成大醫院了解調查,成大醫院血液透析室清潔人員分為內部和外部,事發當天,一名外部清潔工看到藥水空桶放置外面走廊,就把漂白水稀釋完倒進空桶並擺在走道上,但卻未撕掉透析藥水標籤。
豈料,不知情的內部清潔工誤當藥水桶裡是透析液,以為護理人員忘在外面,主動幫忙拿進透析室並放置架上,直到護理人員將該桶液體加進血液透析機器,機器發出警示聲響,這才知道液體有誤;雖然漂白水並未進入病患人體,但2名清潔工一連串「烏龍」,不只差點釀大錯,也讓醫院賠上名譽。
成大醫院血液透析室主任郭德輝表示,藥水桶都貼有標籤,不熟悉作業的人員沒有做好標示,因此造成人員分辨有誤;經過這一起事件後,內部深自檢討,要求空桶不再重複回收利用,全都當醫療廢棄物處置。
陳月英表示,除了已經要求院方均須將使用過後的空桶撕掉標籤,也要求院方進行全體人員的教育訓練,日後衛生局也會要加強督導。她說,等院方把資料送來後,再送醫審會,請委員審查相關作業流程、文件,看有無違反醫療法?比照台大醫院事件辦理。
衛生局強調,成大醫院5日才向衛生局病安通報,因目前病安通報並未規定事件發生後限期多久要通報,也沒規範何種事件須通報,多採鼓勵性質和免責方式盼醫療院所能誠實通報狀況,衛生局也將先蒐集相關資料再作後續檢討。
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洗腎管誤接自來水 台大致歉疏失否認釀死
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台大醫院傳出國內罕見的洗腎管路接錯事件,醫護人員疑似將RO逆滲透水的接口,接到一般的自來水,6名加護病房洗腎患者受影響,其中1人還在幾天內死亡。台大醫院發聲明,強調已檢討改善並向家屬致歉,但說應該與患者死亡無關。
醫生在儀器前比畫操作,全台洗腎人口超過8萬,很多人每周都得來一次,不過台大醫院竟然爆出洗腎管路接錯水!疑似是機器標示不清,誤接一般自來水,傳出6名加護病房患者受影響,部分病患出現發燒,1人還在幾天後死亡。
腎臟科醫生超驚訝,因為這連洗腎診所都幾乎不可能發生,何況是台大醫院!懷疑加護病房因為是移動式洗腎設備,管線更換疏忽。
腎臟科醫師王峯銘說:「用到不乾淨的水的話,可能有一些發燒發冷畏寒的情況產生,畢竟自來水裡面的水質,跟一般洗腎用的RO水性質是截然不同的,嚴重的話可能有些不適反應,甚至到休克情況產生。」
但有醫生也說,台北翡翠水庫的水質較乾淨,即使不慎誤用,影響應該不大。
台大醫院發聲明坦承,強調立刻完成檢討、徹底改正流程,並主動和家屬說明致歉,但強調死亡患者原因「目前證據顯示無相關」,只是,身為國內醫界龍頭洗腎出包,更讓外界譁然,也衝擊信任度。
(民視新聞/顏聆羽、黃啟豪 台北報導)
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