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下面附上一則新聞讓大家了解時事
成大醫院洗腎誤用漂白水 竟是2清潔工「接力」烏龍
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成大醫院5月中旬，有護理師幫病患洗腎時，誤將漂白水當透析藥水，注入血液透析機，幸好偵測系統顯示透析藥水濃度有異，發出警示聲，護理師緊急關閉機器，漂白水才未進入病人身體。台南市衛生局昨（6）日前往成大醫院瞭解，發現是因一連串相關人員「誤會」，才導致這場事件。院方則強調，會從此錯誤事件找出系統問題，把制度改得更完善，而非針對個人做處罰。
1人貪方便、1人好心才釀禍
台南市衛生局醫事科長陳月英表示，該事件發生在5月24日，一名護理師替病患洗腎時，由於原本拿的透析藥水桶使用完了，他就先放在走廊上，結果一名清潔人員看到地上有空瓶子，就把漂白水稀釋完倒進空桶並擺在走道上，卻未撕掉透析藥水標籤。
未料，不知情的另一名清潔工誤當藥水桶裡是透析液，以為護理人員忘在外面，好心將裝了漂白水的透析藥水桶放回藥水區，造成有護理師誤拿來要替病患洗腎。
成大醫院：空桶不再回收利用
成大醫院血液透析室主任郭德輝表示，藥水桶都有標籤，但不熟悉此作業的人員沒有做好標示，因此造成人員分辨有誤，經此事件後，內部深自檢討，已要求空桶不再重複回收利用，全當醫療廢棄物處置，從錯誤中學習把制度改善變更好。（推薦閱讀：台大洗腎接錯管非單一事件！從數據看，醫療管路意外可能比你知道的多）
衛生局表示，已要求成大醫院檢送相關資料，衛生局會邀請專家學者檢視這起事件，釐清責任歸屬，再決定是否懲處。
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洗腎接錯管 台大醫緊急將接頭換防呆裝置
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台大醫院爆出血液透析管路接錯的醫療疏失，波及六名患者，其中一人在事件後死亡。
台大醫院昨證實，是一名受過專業訓練的洗腎護理師出錯，但目前著重病人狀況追蹤，尚未究責。事件發生後，也已將全院洗腎機管路接頭換上防呆裝置，避免事件重演。
台大醫院身為龍頭醫院，卻發生罕見的洗腎機器管路接錯事件。衛福部下令，台大必須三日內提出報告。衛福部醫事司長石崇良表示，已口頭通知台大，最快明天可拿到報告。
台大醫院發言人王亭貴說，事件發生在五月廿五日，當時一名洗腎護理師把洗腎機器原本應該接上逆滲透水（ＲＯ）管路的孔洞，接錯到自來水管路，但直到交班時才發現接錯了。
王亭貴強調，發現錯誤當下，該院醫療副院長余忠仁即召集腎臟科醫師組成團隊，替受到波及的六名病人進行血液培養，同時向家屬與病人致歉並說明錯誤，請病家相信醫院會提供最好的處理。
此外，雖然機器上的自來水及ＲＯ水接頭上面本來就有明顯標示，但接頭大小相同，未完全防呆。醫院事後開會決議，將全院洗腎機全部換成一公一母的接頭，才能有效防呆。
王亭貴說，未來會持續深切檢討並加強人員訓練，盡最大的醫療責任保障病人安全。針對衛生單位調查，將仔細說明，也願接受第三方公正單位鑑定。
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🤒 醫療疏失好誇張
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